Призначення одноразової натуральної допомоги "Пакунок малюка"

Додаток
до Порядку та умов

_______________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу
_______________________________________________________________

 з питань соціального  захисту населення)

від  ___________________________________________________________,

(прізвище, ім’я та по батькові)

отримувач______________________________________________________

                                                                                              (батько / мати, патронатний вихователь, прийомний батько,

___________________________________________________________________________,

батько-вихователь)

проживаю за адресою ___________________________________________,

номер телефону ________________________________________________;

адреса електронної пошти _______________________________________,

тип документа __________________________________________________

                                                 (паспорт громадянина України, __________________________________________________________________________

 документ, що підтверджує право на постійне проживання

____________________________________________________________________________

    в Україні (для іноземця та особи без громадянства)

серія (за наявності) __________, номер _____________________, виданий ___  ___________ 20___ р., _______________________________________

                                              (ким виданий документ)

______________________________________________________________,

строк дії паспорта (паспорт громадянина України з безконтактним електронним носієм (ID)__ _________20___ р.,

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ____________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків _______________________________________________________________

або відмітка про відмову від прийняття номера :_____________________,

                                                                                                                                                                               (так / ні)

дата народження ____  ________ ___ р.,

стать _______________,

            (ч/ж)

громадянство __________________________________________________,

                              (громадянин України, іноземний громадянин,
__________________________________________________________________________

                              особа без громадянства)

ЗАЯВА
про призначення грошової компенсації вартості  одноразової натуральної допомоги “пакунок малюка” 

Прошу призначити грошову компенсацію вартості одноразової натуральної допомоги “пакунок малюка”.

Інформація про дітей:

1. Свідоцтво про народження, серія ____________, номер _____________________, видане                        _____ _____________________ 20_____ р., ____________________________________________.

                                                                     (ким видано документ)

номер актового запису ______ , дата видачі актового запису ____ __________20___ р.

2. Свідоцтво про народження, серія _______, номер ______________________, видане                                    ____ __________ 20___ р., ______________________________________________________.

                                         (ким видано документ)

3. Свідоцтво про народження, серія _______, номер _______________________, видане                                    ____ _________ 20___ р., _____________________________________________________.

                 (ким видано документ)

номер актового запису ______, дата видачі актового запису ____ __________ 20___ р.

Одноразову натуральну допомогу “пакунок малюка” в ___________________________________       

                                       (найменування 

_____________________________________________________________________________ не видано.                                                                                                     

                                                                    пологового будинку)

Прошу в разі призначення допомоги кошти перераховувати на рахунок
із спеціальним режимом використання у банківській установі АТ “КБ “ПриватБанк”, міжнародний номер банківського рахунка (IBAN) ________________________, МФО__________________, код згідно з ЄДРПОУ___________________.

До заяви  додаються копії (фотокопії) таких документів:

свідоцтва про народження ________ (так/ні);

посвідки на постійне проживання/посвідчення біженця/посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту /довідки про звернення за захистом в Україні (для іноземця та особи без громадянства) ________ (так/ні);

рішення районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу сільської, селищної, міської ради об’єднаної територіальної громади або суду про встановлення опіки (в разі здійснення опіки над дитиною) ________ (так/ні);

рішення районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської ради про влаштування дитини в сім’ю патронатного вихователя (для патронатного вихователя) ________ (так/ні);

рішення районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської ради про влаштування дитини до дитячого будинку сімейного типу або прийомної сім’ї;

довідки з пологового будинку про неотримання одноразової натуральної допомоги “пакунок малюка? ________ (так/ні).

Номер заяви ___________.