Призначення державної допомоги при народженні дитини
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства соціальної політики України 21 квітня 2015 року № 441 |
Заповнюється: заявником/ уповноваженим представником
До органу праці та соціального захисту населення ________________________________________________________________________________________________
від_____________________________________________________________________________________________ ,
зареєстрований за адресою: ______________________________________________________________________,
проживаю за адресою: ___________________________________________________________________________________, контактний телефон _________________________, паспорт: серія_______________№_____________________, виданий ________________________________________________________________________________________
“_____” _____________________ 20 _____ р., реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта з відміткою про відмову від прийняття такого номера ____________________, дата народження „____” ___________ 20 _____ р.
звернення: первинне повторне номер основної особової справи
|
ЗАЯВА
про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій та пільг
Прошу призначити (перерахувати)
(потрібне підкреслити)
|
1. Державну допомогу сім’ям з дітьми, а саме: |
|
|
допомогу у зв’язку з вагітністю та пологами |
|
|
допомогу при народженні дитини |
|
|
допомогу при усиновленні дитини |
|
|
допомогу на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування |
|
|
допомогу на дітей одиноким матерям |
|
|
допомогу особі, яка доглядає за хворою дитиною |
|
|
2. Державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім’ям |
|
|
3. Державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю, а саме: |
|
|
допомогу особам з інвалідністю з дитинства I групи |
|
|
допомогу особам з інвалідністю з дитинства II групи |
|
|
допомогу особам з інвалідністю з дитинства III групи |
|
|
допомогу на дітей з інвалідністю віком до 18 років |
|
|
надбавку на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи А I групи |
|
|
надбавку на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи Б I групи |
|
|
одиноким особам з інвалідністю з дитинства II і III груп, які за висновком ЛКК закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду |
|
|
надбавку на догляд за дитиною з інвалідністю віком до 6 років |
|
|
надбавку на догляд за дитиною з інвалідністю віком від 6 до 18 років |
|
|
4. Державну соціальну допомогу особам, які не мають права на пенсію, та особам з інвалідністю, а саме: |
|
|
допомогу особам з інвалідністю І групи |
|
|
допомогу жінкам, яким присвоєно звання України „Мати-героїня” |
|
|
допомогу особам з інвалідністю ІІ групи |
|
|
допомогу особам з інвалідністю ІІІ групи |
|
|
допомогу священнослужителям, церковнослужителям |
|
|
допомогу особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги |
|
|
допомогу дитині померлого годувальника |
|
|
допомогу на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком ЛКК закладу охорони здоров’я потребують постійного стороннього догляду (крім осіб з інвалідністю І групи) |
|
|
допомогу на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи А І групи |
|
|
допомогу на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи Б І групи |
|
|
5. Компенсаційні виплати та допомоги громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
одноразову компенсацію учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
одноразову компенсацію дітям, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи |
|
|
одноразову компенсацію сім’ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та смерть яких пов’язана з Чорнобильською катастрофою |
|
|
щорічну допомогу на оздоровлення |
|
|
компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування |
|
|
компенсацію проїзду один раз на рік до будь-якого пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2 |
|
|
компенсацію 50 (25) процентів вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, громадянам, які віднесені до категорій 1 та 2 |
|
|
грошову компенсацію на дітей, які не харчуються в навчальних закладах, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в навчальних закладах, а також за всі дні, коли вони не відвідували ці заклади |
|
|
6. Тимчасову державну допомогу дітям |
|
|
7. Соціальну допомогу на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам |
|
|
8. Допомогу на догляд (щомісячну грошову допомогу особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, який за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за ним) |
|
|
9. Компенсацію як фізичній особі, яка надає соціальні послуги |
|
|
10. Компенсаційну виплату особі, яка здійснює догляд за особою з інвалідністю І групи або особою, яка досягла 80 років |
|
|
11. Грошову компенсацію замість санаторно-курортної путівки |
|
|
12. Компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування |
|
|
13. Пільгу на придбання твердого палива |
|
|
14. Пільгу на придбання скрапленого газу |
|
|
15. Одноразову винагороду жінці, якій присвоєно почесне звання України „Мати-героїня” |
|
|
16. Одноразову матеріальну допомогу особі, яка постраждала від торгівлі людьми |
|
|
17. Допомогу на поховання |
|
|
18. Тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату |
|
|
19. Допомогу на дітей, які виховуються у багатодітних сім’ях |
|
До заяви відповідно до законодавства додано __________ документів на _____аркушах.
Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати
через національного оператора поштового зв’язку №__________________________________________;
 |
на рахунок у банку №__________________ МФО___________________ код______________________
банк___________________________________________________________________________________________;
на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де особа з інвалідністю з дитинства або дитина з інвалідністю перебуває на повному державному утриманні
№__________________ МФО___________________ код________________________
банк____________________________________________________________________________________________
Підтверджую відсутність змін у складі сім’ї (при повторному зверненні).
Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання соціальної допомоги, компенсацій та пільг, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.
Мене повідомлено, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги, компенсації та пільг, я зобов’язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.
Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги та/або повернення надміру нарахованих коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім’ї мене попереджено.
__________________ _________________________
(підпис) (дата)
Додаткова інформація, яка повідомляється одинокою матір’ю (підкреслити необхідне)
|
1. У шлюбі |
Перебувала |
Не перебувала |
Перебуваю |
|
2. З особою, від якої маю дитину |
Проживаю |
Не проживаю |
|
|
3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці) |
Отримую
|
Не отримую
|
|
Інформація, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника:
|
Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги |
Номер пенсійної справи |
|
|
|
Інформація, яка повідомляється одержувачами компенсаційних виплат та допомог по догляду щодо отримання пенсій (допомог) особою, за якою здійснюється догляд:
|
П. І. Б., адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги) (особа, за якою здійснюється догляд) |
Номер пенсійної справи |
|
|
|
У випадку, якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореною ними комісією (потрібне підкреслити):
________________________________________________________ ___________________
(підпис заявника/уповноваженого представника сім’ї) (дата)
|
"
|
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення Відомості з паспорта та поданих документів звірені. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано за №___________ Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи: Відповідальна особа______________________________________Ознайомився_________________________________________________ (прізвище та підпис відповідальної особи) (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла) |
Директор Департаменту державної соціальної допомоги В. Музиченко
{Форма заяви із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства соціальної політики № 322 від 03.03.2018, № 1773 від 26.11.2018, № 102 від 25.01.2019, № 605 від 19.04.2019}
